Лечение катаплексии в Губкине

Определение

Каталепсия (блокада тонуса, синдром Левенфельда-Геннеберга, адинамия аффективная, астения эмоциональная) — редкое неврологическое отклонение (5 случаев на 10 000 человек), при котором в момент переживания сильных эмоций возникает внезапный мышечный гипотонус. При полной неспособности пошевелиться пациент находится в сознании, сохраняются слух, обоняние. Зрение и речь могут нарушиться, появляются двоение в глазах, невозможность сфокусировать взгляд, невнятное бормотание. Длительность приступа катаплексии — в 90% случаев не более 2 минут, 1% — более 5 минут.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание получило код G47.4, входит в группу «Болезни нервной системы» (G00–G99) раздел «Расстройства сна» (G47). Расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Первые симптомы проявляются в подростковом возрасте с тенденцией угасания к 40 годам. Возможны рецидивы в глубоком престарелом возрасте.

Различают 2 типа катаплексии:

1. Первичная (истинный синдром Левенфельда-Геннеберга) — самостоятельный диагноз, не связанный с проблемами ЦНС.
2. Вторичная — следствие нарколепсии/болезни Желино (до 90% случаев) и проблем со здоровьем, вызвавших дефицит в организме запасов гипокретина.

Утрата мышечных функций может быть:

• Частичной (парциальной). Слабость наблюдается в отдельных частях тела — ноге, руке, шее, лице. Человек теряет способность совершать движение в области пораженного участка, например, не может закрыть рот поднять руку, пошевелить головой.
• Полной (тотальной). Вызывает кратковременную обездвиженность, постуральный коллапс (резкое снижение артериального давления вплоть до обморока), резкое падение, возможный травматизм.
• Приступообразной (катаплексический статус). Приступы повторяются практически беспрерывно в течение 5 минут и до 1 часа.
• Катаплексия пробуждения (сонный паралич) — частичное или полное обездвиживание в момент просыпания после ночного отдыха или засыпания. Считается достаточно распространенным изолированным типом патологии, не связанным с какими-либо отклонениями в работе ЦНС. Встречается у абсолютно здоровых людей, не опасна для здоровья и жизнедеятельности. Вывести пробудившегося из оцепенения помогает прикосновение, громкий звук.

Причины

Большинство случаев катаплексии у человека относятся ко вторичному типу, то есть связаны с частичным поражением нейронов отдельных участков головного мозга.
Патологию вызывают:

• черепно-мозговые травмы;
• шейный остеохондроз;
• первичная/вторичная нарколепсия;
• хронические или перенесенные инфекции (энцефалит, стрептококковая инфекция);
• чрезмерные психические нагрузки;
• взаимодействие с токсическими веществами;
• наркотическая/алкогольная интоксикация;
• злокачественные/доброкачественные опухоли ГМ (астроцитома, глиобластома, глиома);
• метастатическое поражение мозга при раке легких, груди, щитовидной железы;
• артериовенозные мальформации (аномальное соединение вен/артерий);
• рассеянный склероз — поражение различных отделов ЦНС;
• наследственные дегенеративные болезни;
• ишемия — нарушение кровообращения в тканях и органах;
• стеноз позвоночных артерий;
• энцефалопатия — органическое дистрофическое поражение мозговой ткани ГМ в результате воздействия различных факторов;
• паранеопластический синдром — неспецифическая реакция органов и систем на проявления онкологического процесса;
• повреждение клеток гипоталамуса в результате хирургических операций на сосудистой системе или резекции новообразований головного мозга.

Причины катаплексии пробуждения:

• проблемы со сном (недосыпание, нерегулярный сон);
• постоянный стресс;
• идиопатическая гиперсомния — непреодолимая дневная сонливость;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• болезнь Вильсона-Коновалова — врожденное/приобретенное нарушение метаболизма меди, вызывающее серьезное поражение ЦНС.

В некоторых случаях вторичная катаплексия имеет обратимый характер и проходит после устранения причины, вызывающих расслабление мышц.

Патогенез

В настоящее время нейрофизиологический механизм развития синдрома Левенфельда-Геннеберга активно изучается и до конца остается невыясненным. Установлено: в регуляции циклов сна и бодрствования важную роль играет система орексинергичкских нейронов. При их стимуляции организм бодрствует, при снижении воздействия погружается в сон.

Существует несколько научных теорий, объясняющих патогенез отклонения. Они основаны на определении предполагаемых причин нарушения биохимических и неврологических основ регуляции «сон-бодрствование».

Согласно первой, состояние вызывает недостаточная выработка орексина (гипокретина) — белкового нейромодератора, взаимодействующего с орексинергичкскими (гипокретиновыми) нейронами. Пептиды орексины А и В — прямая цепочка аминокислот, которые синтезируются клетками латерального (бокового) гипоталамуса. При разрушении мозговых клеток выработка пептидов снижается.

В основе второй теории — «поломка» или уменьшение количества орексиновых рецепторов OX1, OX2, находящихся в определенных областях ГМ и воспринимающих гипокретин. Последние научные исследования показали, что засыпание связано с блокировкой OX2, а БДГ-фаза (REM-фаза) — с  уменьшением количества OX1.

Также выявлена связь дефицита гипокретина с дефицитом выработки других гормонов, отвечают за поддержание бодрствования и возбуждения, — дофамина, адреналина и гистамина.

Хотя причины снижения выработки орексина и количества выделяющих его нейронов науке пока неизвестны, ведущие нейробиологи склоняются к мнению, что проблема не имеет генетической предрасположенности, а носит аутоиммунный характер.

Симптомы

Основной признак болезни — внезапная мышечная гипотония/атония, которая длится несколько секунд/минут и возникает после сильного испуга, гнева, удивления, восторга.

Клинические проявления:

• Отвисание нижней челюсти. Самостоятельно рот не закрывается, если не поддерживать челюсть рукой.
• Гипотония мышц шеи. Вызывает свисание головы вниз или запрокидывание ее назад.
• Слабость в коленях. Проявляется подкашиванием ног, падением.
• Опускание плечь и свисание рук вдоль туловища.
• Снижение тонуса лицевых мышц. У больного наблюдаются проблемы с мимикой — падающее веко, тремор лица.

Кроме мышечной гипотонии/атонии патология сопровождается дополнительными проявлениями:

• снижением сердцебиения;
• покраснением лица;
• повышенным потоотделением;
• бормотанием, спутанностью речи;
• невозможностью сфокусировать зрение, двоением в глазах (диплопией).

При частичной (фокальной) катаплексии расслабляются изолированные мышцы, исключительно лица, шеи, конечностей, что нарушает механику выполняемых ими действий: веки не открываются, опущенная голова не поднимается, ноги не сгибаются в коленях. Непродолжительные приступы часто незаметны или непонятны окружающими, поэтому не вызывают у очевидцев опасения.

При тотальной форме одномоментно теряют тонус мышцы всего тела — конечностей, туловища, головы, шеи. Человек становится обездвиженным, падает, не может подать голос, издать звук, при этом остается в сознании. При травмировании без оказания помощи посторонних изменить положение тела невозможно.

Симптомы сонного ступора:

• полная обездвиженность;
• невозможность говорить, открывать глаза (гипнопомпическая форма);
• появление галлюцинаций в момент засыпания (гипнагогическая форма).

При этом сознание сохраняется ясным, дыхание не прерывается.

Осложнения

Сама по себе болезнь не опасна, не оказывает влияния на общее физическое и психическое здоровье, не приводит к летальному исходу, не вызывает интеллектуальных дефектов.

Осложнения связаны случайным травмированием при обездвиживании и потере равновесия. Наиболее опасна тотальная форма заболевания, при которой в момент мышечного расслабления и падения больной не может позвать на помощь, сообщить о боли.

Для избежания случайного травмирования себя и окружающих в момент приступа катаплексии больному рекомендуется придерживаться ряда ограничений:
отказаться от управления любыми транспортными средствами, чтобы не стать причиной аварии на дороге;
выбирать профессию, не связанную с производством в больших цехах, не требующую повышенной концентрации внимания, не вызывающую эмоциональные всплески и умственное переутомление.

Синдром Левенфельда-Геннеберга также может стать причиной:

• амимии — ослабления/торможения лицевой экспрессии;
• фоновых нейроэндокринных нарушений (снижения потенции, изменение менструального цикла, артериальной гипертонии, ожирения);
• гиперкинезов — непроизвольных неконтролируемых сокращений мускулатуры лица, тела, конечностей;
• неврозов;
• фобических расстройств (социофобии, агорафобии);
• депрессии.

Диагностика

На сегодняшний день не существует лабораторных маркеров и инструментальных методов для подтверждения или опровержения катаплексии. Диагноз формулируются путем дифференциальной диагностики.

В частной клинике «Нарколог-Психиатр» есть необходимое диагностическое и лабораторное оборудование для проведения комплексного обследования и исключения патологий со схожими проявлениями:

• конверсионного расстройства;
• кратковременной утраты сознания/обморока;
• атонического абсанса;
• эпилептических припадков;
• гиперкалиемических параличей;
• транзиторных ишемических атак;
• болезни Томсена.

С пациентом работает врач-невролог высшей категории. Специалист проводит опрос, визуальный осмотр, анализирует жалобы и анамнез. По результатам изучения симптоматики и медицинской карты больного назначаются дополнительное обследование:

• Полисомнография — нейрофизиологическое аппаратное изучение особенностей ночного сна, позволяющее выявить отклонения в работе головного мозга, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — фиксация установленными на голове датчиками биоэлектрических потенциалов коры ГМ для оценки ее функционального состояния.
• Реоэнцефалография — метод исследования пульсовых колебаний импеданса для определения мозгового кровообращения.
• MSLT-тестирование (Multiple Sleep Latency Test) — аппаратное исследование дневного сна для определения латентности ко сну и скорости засыпания днем в тихой среде.
• Опрос по шкале сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS) — опросник из 8 вопросов, помогающих оценить вероятность засыпания в повседневных ситуациях в дневное время суток.
• Компьютерная томография/Магнитно-резонансная томография.
• Биохимический анализ крови.

Лечение

Классическая катаплексия считается хроническим неизлечимым заболеванием нервной системы. Лечение симптоматическое, направленное на купирование и уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни, получение стойкой ремиссии.

Назначаются:

• успокоительные и седативные фармпрепараты;
• поведенческая психотерапия для выработки полезных навыков, избавления от фобий, панических атак и других состояний, являющихся триггером.

Если синдром вторичный и является следствием стороннего заболевания, нарушения работы опорно-двигательного аппарата или ЦНР, врач подбирает терапию, направленную на устранение первопричины патологического состояния. Избавления от проблемы в большинстве случаев приводит к излечению.

Консервативная терапия

Фармакотерапия направлена на предотвращение ухудшения состояния больного. Основывается на приеме препаратов, устраняющих депрессию, тревогу, нормализующих сон.

Назначаются:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — Тразодон, Нефазодон, Флувоксамин, Пароксетин, Сертралин. Сокращают длительность фазы быстрого сна (ФБС), увеличивают латентный период, повышают эффективность сна, уменьшают количество атонических приступов. Относятся к препаратам первой линии терапии. Лучше переносятся, имеют меньшее количество побочных эффектов, в сравнении с ТЦА, поэтому используются для амбулаторной терапии и лечения возрастных пациентов.  
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — Имипрамин, Амитриптилин, Кломипрамин. Увеличивают продолжительность дельта-сна. Более интенсивно, подавляют ФБС, но характеризуются неудовлетворительной переносимостью, высокой частотой побочных эффектов. Назначаются лишь в крайней необходимости и под строгим контролем врача.
• Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты) — Карбамазепин, Клоназепам, Галоперидол. Купируют судороги различного происхождения, способствуют нормотонии мускулатуры.
• Имидазопиридины — Золпидем. Показаны при трудностях с засыпанием, бессоннице, частых ночных пробуждениях. Помимо основного действия имеют противосудорожный эффект, способствуют восстановлению двигательной активности.
• Мелатонинергические антидепрессанты — Агомелатин. Корректируют сбои циркадианных ритмов.

Для поддержания стойкой ремиссии прием медикаментов должен быть пожизненным с корректировкой назначения в зависимости от состояния.

Экспериментальное лечение

В США, Канаде и странах Европы нарколепсию- катаплексию лечат следующими препаратами:

• Xyrem (Оксибат). Действующее вещество оксибат натрия (Natrium oxybutyricum) в сочетании со стимуляторами (Модалерт Алертек, Провигил) активизирует обменные процессы в тканях мозга, обладает элементами ноотропной активности, увеличивает фазу медленного сна и консолидирует БДГ-фазы.
• Wakix (Питолизант) — обратный агонист рецептора гистамина 3 (H3). Усиливает активность гистаминергических нейронов в головном мозге, которые улучшают бодрствование.
• JZP-110/Sunosi (Солриамфетол) — производное фенилаланина. Относится к орфанным лекарствам. Связывается с переносчиками нейромедиаторов и подавляет обратный захват дофамина и норадреналина. Показан для улучшения бодрствования у взрослых с нарколепсией или обструктивным апноэ во сне.

Лекарства применяются 1 раз в сутки в утренние часы. В Российской Федерации данные фармпрепараты считаются экспериментальными и в терапии не используются.
Американские ученые проводят лабораторные исследования инновационного назального спрея, содержащего естественный нейропептидный гормон орексин-А. Тестирование на приматах показало, что препарат уменьшает сонливость, улучшает когнитивные возможности и повышает мышечный тонус при недосыпании.

Среди других экспериментальных методов терапии — гипокретинная генотерапия и гипокретинная клеточная трансплантация — внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток.

Прогноз и профилактика

Профилактические меры носят оздоровительный характер. Рекомендуется:

• Придерживаться режима. Ложиться спать и просыпаться в одни и те же часы, включая отпуск и выходные дни.
• Ежедневно спать не менее 7–8 часов в благоприятной обстановке (тихом, хорошо проветриваемом помещении).
• Для выработки мелатонина ограничить освещение в спальной комнате в вечерние часы.
• Придерживаться правильного здорового питания, исключить употребление кофеина, алкоголя и энергетических напитков.

Чтобы избежания несчастного случая, необходимо:

1. Избегать предметов, которые могут вызвать травматизм (стеклянных и металлических поверхностей, мебели с острыми краями).
2. Избегать ситуаций, вызывающих сильные эмоции. В случае нервного перенапряжения принять сидячее положение тела, попросить кого-то из окружения побыть с вами до наступления улучшения самочувствия.
3. В рабочем коллективе проинформировать коллег о проблеме со здоровьем, заручиться помощью в критический момент.

Методов терапии, приводящих к полному выздоровлению, на данный момент не существует. При регулярном приеме медикаментов и соблюдении рекомендаций лечащего врача удается достичь устойчивой многолетней ремиссии, уменьшить частоту атонических приступов.