Коррекция задержки психического развития у детей в Губкине

Классификация

В современной психиатрии, психологии, дефектологии задержкой психического развития называют отставание темпа развития психических функций. Понятие «ЗПР» больше относится к педагогическим характеристикам, в МКБ-10 и МКБ-11 термин в качестве самостоятельного диагноза не используется. Наличие отметки в медицинской карте указывает на то, что формирование когнитивной, эмоционально-волевой структуры, психомоторной активности ребенка происходит с отставанием от средних возрастных показателей.

После 5 лет появляется возможность диагностировать патологию, вызвавшую ЗПР. По системе МКБ-10 задержку психического развития относят к заболеваниям различных классов:

1. Умственная отсталость (УО классифицирована в рубриках F 70-79). У расстройства есть несколько степеней выраженности:
2. Легкая (субнормальность умеренной степени, слабоумие) – показатели IQ колеблются в интервале 50-69, в зрелом возрасте интеллект соответствует уровню ребенка 9-12 лет.  В обучении такие дети испытывают сложности, став взрослыми, способны выполнять несложную работу, поддерживать социальные отношения.
3. Умеренная (субнормальность средней тяжести) – IQ составляет 35-49 пунктов. Способность к обучению обычно позволяет овладеть навыками самообслуживания, коммуникации. Большинству пациентов требуется социальная поддержка даже в зрелом возрасте.
4. Тяжелая (резко выраженная) – низкий показатель IQ (20-34), что соответствует уровню развития 3-6 лет. Требуется постоянная поддержка, помощь в быту, часто — самообслуживании.
5. Глубокая – IQ ≤ 20, что в интеллектуальном отношении соответствует возрасту 2-3 лет. Характеризуется ограничением коммуникативной сферы, самообслуживания, двигательно-моторной активности.

Нарушения психологического развития – манифестируют в  раннем (0-2 года) возрасте, обусловлены задержкой формирования функций ЦНС. Психологические расстройства подобного типа прогрессирующе уменьшаются с течением времени, нивелируются к 10-14 годам, хотя отдельные проявления незрелости нервной системы могут отмечать и у взрослых.  Специфические расстройства, сопутствующие ЗПР, собраны в рубриках F 80-89:

• рече-языковые – замедление, нарушение формирования языковых навыков (звукопроизношения, чтения, письма), сопровождаемое коморбидными проблемами (эмоционально-поведенческие расстройства, трудности в выстраивании межличностных отношений);
• учебных навыков – нарушение способности к обучению, не обусловленное травмой, органическими поражениями, заболеваниями головного мозга;
• моторных навыков – координационные нарушения, проблемы с мелкой, грубой моторикой, отражательные, хореоподобные движения, «синдром неуклюжести»;
• смешанные и общие – сочетанные расстройства различных типов, при которых невозможно вычленить доминантный компонент или с преобладанием нарушений когнитивной, эмоциональной сферы, волевой доминанты.

Некоторые типы задержки нервно-психического развития относятся к классам, собранным в рубриках F 90-98. Это, в частности, гиперкинетические, эмоционально-поведенческие патологии, нарушения социального функционирования. Такие виды ЗПP часто сопровождаются отставанием речевых (ЗРР), познавательных, двигательно-моторных процессов. Все их объединяет дебют в младенческом, раннем дошкольном (реже – подростковом) возрасте.

Причины ЗПР

Большая часть (около 75% случаев) первичных ЗПP связаны с церебральными и невыраженными органическими поражениями мозговых структур. Отставание обусловлено недостаточностью функционирования ГМ и нейропроводящих путей. Часто патология зависит от неблагоприятного преморбидного фона (отягощенное протекание беременности, проблемные роды, врожденные аномалии, болезни пре/постанатального периода и т. д.).

Выделяют следующие эпигенетические категории задержки психического развития:

• Соматогенного характера. Отставание формирования интеллектуальных, эмоциональных, двигательно-моторных функций обусловливается общей ослабленностью организма (последствия тяжелых инфекций, перенесенных в младенчестве, частых/хронических болезней), из-за которых снижается физический, психический тонус. Усугубление проблемы часто связано с гиперопекой, окружающей детей с проблемами здоровья, вследствие чего их стремление к познанию, овладению навыками самообслуживания тормозится еще сильнее.
• Психогенного характера. Ранее считалось, что задержки психического развития личности подобного типа встречаются у детей из социально-неблагополучных слоев на фоне неблагоприятных условий воспитания. Сегодня распространены случаи педагогической запущенности на фоне благоприятного семейного анамнеза.  Причиной становится гиперопека, тревожность родителей, непоследовательность методов воспитания. У детей не формируется достаточный уровень саморегуляции, навыки самообслуживания, стремление к познавательной деятельности.
• Инфантилизм – отставание от возрастных норм, обусловленное генетической предрасположенностью. Такие дети выглядят младше сверстников (часто разница с биологическим возрастом составляет 1-2 года), медленнее развиваются, отличаются большей внушаемостью, эмоциональностью, тревожностью.

Вторичные нарушения ПP чаще всего становятся осложненными последствиями черепных травм, нейроинфекций, других заболеваний, вызывающих органические нарушения мозгового кровообращения сосудистого генеза, гипоксию. Часто отставание является осложнением рецепторных нарушений (поражения органов зрения, слуха, возникшие в младенческом, младшем дошкольном возрасте). В последнем случае причиной становится дефицит внешней информации, недостаток общения.

Характеристика детей с ЗПР

Типичные клинические симптомы при нарушениях нормального созревания НС:

• несформированность поведенческих регуляционных процессов (произвольной, целенаправленной деятельности);
• повышенная нервная истощаемость, низкая толерантность к нагрузкам;
• незрелость эмоций;
• слабость познавательных стремлений.

При этом у детей с ЗПP отсутствуют грубые специфические поражения анализаторных функций, выраженные органические повреждения ГМ. С целью облегчения диагностики в нейропсихологии, дефектологии выработаны критерии задержки психического развития.

Интеллектуальная сфера

При ЗПP у дошкольников, младших школьников диагностируются когнитивные нарушения:

• Мнестические – расстройства краткосрочной, долговременной памяти (снижение объема, нарушение интеграционных процессов). Таким детям требуется большое число попыток для запоминания картинок, слов. Воспроизведение полученных данных также вызывает затруднение (проблемы с подбором слов).
• Рецептивные (способности к восприятию). Нарушение мнестических функций приводит к формированию фрагментарных представлений о предметах, понятиях, явлениях окружающего мира. Сохраняется способность усвоить общий смысл, но детали не воспринимаются (синдром «разрушенной мозаики»).
• Этенционные – для детей с задержкой психического развития характерно нарушение внимания, неспособность сосредоточиться. В процессе занятий пациенты отвлекаются, отличаются неусидчивостью.
• Мыслительные – при ЗПP отсутствует или нарушено образное, абстрактное, логическое мышление. Обучающиеся не способны детально прорабатывать информацию (например, считать в уме без наглядного материала), уловить причинно следственные связи, делать анализ на основе ранее полученного опыта.

Сталкиваясь с новой ситуацией, дети с задержкой психического развития не могут без помощи со стороны наставника найти решение проблемы. У них отсутствует умение делать общие выводы, выделять значимые детали, сравнивать, выявлять закономерности.

Речевой статус

Часто при ЗПP у ребенка диагностируют такие нарушения, как:

• алалия – недоразвитие/отсутствие речи при неповрежденном слухе;
• дислалия – патология звукопроизношения на фоне нормальной иннервации слуха, артикуляционных структур;
• дисфазия (рецептивная, выразительная) – нарушение способности речевосприятия, выражения мысли с помощью слов;
• дислексия, дисграфия – избирательные проблемы при овладении навыками чтения, письма.

Пациенты с ЗРP начинают говорить позже сверстников, их отличает бедный словарный запас. Речь состоит из коротких, простых предложений, построение сложных конструкций дается с трудом.

Эмоциональная сфера

Отсутствует возможность контролировать свои чувства, действия. Типичными  симптомами задержки психического развития являются:

• лабильность (эмоциональная неустойчивость, частые резкие колебания настроения);
• неспособность контролировать гнев, агрессию (иногда сопровождается проявлениями самоагрессии);
• внушаемость, податливость перед внешним воздействием;
• сильная тревожность, пугливость;
• гиперактивность, дефицит внимания (СДВГ);
• неспособность к принятию решений, боязнь самостоятельных действий;
• импульсивное поведение, аффективные поступки.

На фоне незрелости эмоциональной сферы страдает возможность идентификации собственных чувств. Трудности с вербальным выражением мешают передать свои переживания, ощущения (ребенок не понимает, не может сообщить, что устал, расстроен, напуган). Отсутствует или сильно снижена способность понимать невербальные сигналы, из-за чего нарушено считывание эмоционального выражения других людей.

Способность строить нормальные отношения со сверстниками у детей с ЗПP часто снижена. В то же время, они нуждаются в авторитете, часто выбирают в качестве наставника взрослого, подростка, уверенного в себе ровесника, слушаются, испытывают потребность в подражании.

Исключение составляют дети с инфантильным типом отставания. Для таких пациентов характерна общительность (иногда — чрезмерная). Трудности в общении у таких пациентов связаны с навязчивостью, игнорированием личных границ.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование. Ребенка с подозрением на ЗПP направляют на психолого-медико-педагогическую комиссию. ПМПК проводит:

• сбор личного и семейного анамнеза (возраст, данные о психическом здоровье родителей, ближайших родственников, сведения о протекании беременности, процессе родоразрешения и т. д.);
• анализ условий проживания, воспитания;
• клиническое интервью (беседа с ребенком для скрининга поведения, интеллектуальных особенностей, эмоциональных реакций);
• динамическое наблюдение, тестирование:
• нейропсихологическое обследование;
• диагностический анализ речи.

Старшим дошкольникам, младшим школьникам предлагают тест Векслера на определение уровня IQ (при подозрении на наличие умственной отсталости). У детей старше 7 лет дополнительно анализируют преобладающие интересы (игровые, познавательные). Скрининг проводится в обучающей ситуации.

При диагностике ЗПP необходима дифференциация с УО органического генеза (олигофренией, имбецильностью), аутизмом, аффективными, тревожно-депрессивными и другими психотическими расстройствами. Для выявления соматических, вегетативных проблем требуется консультация педиатра, невролога, эндокринолога, других узких специалистов. Используется лабораторная и аппаратная диагностика (ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга).

Коррекция задержки психического развития

В детских садах, общеобразовательных школах для детей с задержкой психического развития организуют специальные группы, классы, или они посещают коррекционные школы. При выстраивании учебного процесса учитывают особенности дошкольников, школьников с задержкой психического развития. Обучающимся (воспитанникам) требуется:

• малая численность групп, обеспечивающая повышенное внимание со стороны воспитателя, преподавателя;
• дозированность информации;
• преобладание наглядности;
• многократное повторение для лучшего усвоения материала;
• сокращение длительности уроков, частая смена рода деятельности.

В основе лечения ЗПP лежит комплексный подход. В коррекционных мероприятиях принимают участие:

• педиатр;
• невролог;
• детский психолог;
• логопед;
• дефектолог.

Задачей реабилитационных мероприятий становится:

• повышение интеллектуального уровня, социальная адаптация;
• обучение навыкам самообслуживания;
• стабилизация эмоциональных проявлений, повышение волевой доминанты;
• расширение функций координационной моторики;
• расширение словарного запаса;
• увеличение понятийного аппарата.

Для стабилизации нервной системы используют физиотерапию. Эффективность доказала:

• Электро-рефлексотерапия – воздействие коротковолновых электроимпульсов на биоактивные точки мозга. Микротоки выборочно стимулируют нейрорефлекторные зоны ГМ, отвечающие за мнестические, речевые функции, мыслительную деятельность, моторику.
• Электрофорез – метод способствует лучшему усвоению лекарственных средств. Выбор препарата производится индивидуально. Лекарство поставляется чрескожно посредством электроимпульсов.
• Магнитотерапия – воздействие слабых магнитных полей. Способствует снижению сосудистого тонуса, преодолению гипоксических явлений, ускорению метаболических процессов, повышает устойчивость организма к стрессовым факторам.
• Фотохромотерапия – воздействие на зрительные рецепторы световыми волнами определенного спектра. Методика не имеет противопоказаний, помогает сбалансировать процессы торможения и возбуждения НС, стабилизировать психоэмоциональное состояние, снизить сосудистый тонус, восстановить нарушения циркадных ритмов.
• Амплипульстерапия (СМТ-терапия) – успешно применяется у детей с ЗРР. Модулируются синусоидальные электроволновые сигналы. СМТ снижает спастику мышц (сильнее всего положительное влияние ощущается на артикуляционной мускулатуре гортани), способствует улучшению словопроизношения.
• Дарсонвализация – процедура основана на воздействии импульсного переменного тока высокой частоты на биоактивные точки тела. Происходит чрескожная стимуляция рецепторов головного мозга, что оказывает стабилизирующее влияние на центральную и вегетативную НС, улучшает биоэлектрический потенциал ГМ, активизирует кровоснабжение, оказывает мягкий седативный эффект, снимает спастику.

В последнее время в реабилитации пациентов с нарушениями психической деятельности активно используются нетрадиционные методики, обучающе-психотерапевтические практики, главной из которых является артпедагогика и арт-терапия. Нетрадиционный подход заключается в использовании в обучающих, реабилитационных процессах элементов творчества, художественного воспитания как способа помощи в реализации личностного потенциала.

Направлениями арт-терапии являются:

• Изотерапия – используются элементы прикладных искусств (русунок, лепка и т. п.). Занятия проводятся индивидуально или в малых (5-6 человек) группах. Создается изобразительно-игровое пространство, детей учат выражать мысли, чувства через образы. Так стимулируется формирование образного, абстрактного мышления.
• Танцетворчество – танцевальная деятельность позволяет выразить через пластические движения эмоциональное состояние, чувства, переживания. В процессе обучения участники группы осваивают элементы пантомимики, что способствует развитию невербального общения. Ритмические, пластичные движения помогают извлечь из подсознания подавленные стремления, желания, облегчить разрядку, переведя катарсис в безопасную форму.
• Музыкальная релаксация и музыко-терапия. Смежные формы коррекционного воздействия на психоэмоциональное состояние. При прослушивании музыкальных произведений пациент ассоциирует свои реальные переживания с эмоциями, выраженными композитором. В процессе лечебной коррекции происходит стабилизация регуляторных процессов, повышается усвояемость информации, нормализуются психовегетативные функции. Обучение проводится в активной (включение в процесс посредством пения, игры на музыкальных инструментах) и рецептивно-пассивной (прослушивание) форме.
• Психодрама – театрализация психотерапевтической коррекции. Под руководством наставника дети становятся актерами, участвующими в импровизированной постановке. Четкий сценарий отсутствует. Дети выражают собственные чувства, переживания, описывают тревожащие их ситуации. Периодически «актеры» и «зрители» меняются местами. Практика помогает развить коммуникацию, улучшить речевые навыки.
• Куклотерапия (сказкотерапия) – организуется сюжетно-ролевая игра, в которой ребенок идентифицирует себя с образом героя сказки (классические сюжеты детской литературы, народного творчества, психологические сказки, рассказы). В процессе раскрытия темы происходит сначала усиление эмоционального напряжения, после чего наступает расслабление. Метод позволяет в лицах разыграть психотравмирующую ситуацию, составить сценарий действий. История обязательно имеет позитивный исход.
• Коррекционная и логоритмика. Сочетание музыкальной и кинезитерапии, основанной на синтезе ритмического и двигательного взаимодействия. Происходит корректировка двигательно-моторных, речевых функций, улучшается дыхание, артикуляция.

Работа должна продолжаться не только в образовательном учреждении, но и дома. Поэтому необходимо проводить коррекцию в тесном контакте с родителями.

Препараты

При соматических (органических) нарушениях целесообразно применение медикаментозной терапии, однако ее роль в реабилитации – минимальная, целью является нормализация нейропсихической деятельности, закрепление достигнутых результатов. При наличии показаний детский невролог может назначить ноотропные препараты, вазопротекторы, активизирующие ЦНС, улучшающие интегративные и когнитивные возможности. В настоящее время в лечении используют:

• производные пирролидона, пиридоксина, гамма-аминомасляной кислоты;
• стимуляторы холинергических процессов;
• глутаматергические средства;
• нейропептиды;
• цереброваскулярные препараты.

Для повышения общей сопротивляемости организма, улучшения психофизического статуса назначают общетонизирующие средства, комплексы витаминов группы B, антиоксиданты, антигипоксанты. Возможно применение гомеопатических средств.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев расстройства психической деятельности являются обратимыми. Реабилитация детей с отставанием психостатуса удачно преодолевается с помощью правильно организованной коррекции. Они поддаются обучению, при систематических занятиях удается добиться значительных успехов. Однако следует учитывать, что до определенного момента школьникам с ЗПP требуется постоянная поддержка – то, что сверстники способны выучить самостоятельно, способны освоить только при деятельном руководстве.

При системном подходе к обучению и воспитанию детей с задержкой психического развития, отставание (особенно связанное с конституционными особенностями, психо-социальными условиями) со временем нивелируется. Подростки способны получить среднее образование, продолжать образование в средних и высших учебных заведениях, получать профессию. Правильно выстроенная работа по социальной адаптации позволяет наладить межличностные отношения, создать полноценную семью.

Снизить риск развития задержки ПP помогает ответственный подход к планированию беременности. Будущим родителям необходимо вести здоровый образ жизни, перед зачатием пройти всестороннее обследование, во время вынашивания избегать негативных воздействий на плод.

Самый ответственный период – первый год жизни. Младенцы после рождения должны систематически наблюдаться у врача, проходить все профилактические осмотры. При выявлении отставания в от возрастных показателей необходимо обследование узких специалистов для раннего начала коррекционных мероприятий.

Осложнения

Необходимо начинать лечение ЗПP в раннем возрасте, так как без реабилитации дефекты психической деятельности могут регрессировать, усугубляться. Наиболее частыми последствиями вторичных осложнений ЗПP становятся:

• самоизоляция, мутизм, нарушение коммуникативных функций;
• диссоциальное поведение;
• депрессивно-тревожные, аффективные расстройства;
• утрата навыков самообслуживания.

Без коррекции эмоционально-волевых, когнитивных функций дети с ЗПP теряют связь с действительностью. Это приводит к утрате способности социальной адаптации, инфантилизму, трансформации ЗПP легкой степени в глубокую умственную отсталость.